Opinião Jurídica: Da recusa indevida dos planos de saúde e do reembolso

Por Flávio Cancherini*

Quando o cliente do plano inicia longo tratamento de saúde, geralmente é submetido a calvário. São vários os pedidos de documentos, exames, verificação das regras da Agência Nacional de Saúde e prescrições médicas. Costumeiramente são emitidas notas de recusa (pedidos são negados) ao longo dos tratamentos.

Nesta situação, o cliente se depara com difícil situação: ingressar no judiciário para pleitear tutela de urgência (para obrigar o plano a custear, imediatamente, o tratamento) ou fazer o tratamento arcando com os custos. Muitas vezes a primeira hipótese se mostra proibitiva, por conta da urgência.

Na segunda hipótese, tribunal de Brasília foi chamado para decidir questão importante. O consumidor afirmou que a recusa da operadora foi indevida e pediu o reembolso integral do valor pago para o hospital, que não era da rede conveniada.

Foi decidido que a recusa era indevida (o plano deveria ter autorizado o procedimento médico) e que o plano deveria ressarcir a totalidade do valor gasto pelo cliente.

O tribunal decidiu que é caso de indenização por dano material, devendo o cliente ser ressarcido de todos os gastos, independentemente das regras da Agência Nacional de Saúde que tratem de reembolso.

Cabe mencionar que, a depender da gravidade do caso, o cliente também poderá pleitear dano moral.

*Flávio Cancherini advoga em São Paulo e Itu. É pós-graduado em direito empresarial, civil e processo civil. flaviocancherini@hotmail.com.